A.
Dasar
Teori
Ginjal merupakan
suatu organ y ang
terletak retroperitoneal pada
dinding abdomen dikanan dan kiri columna
vertebralis setinggi vertebra T12
hingga L3. Ginjal
kanan terletak lebih
rendah dari y ang
kiri karena besarnya
lobus hepar. Ginjal
dibungkus oleh tiga
lapis jaringan. Jaringan yang
terdalam adalah kapsula
renalis, jaringan pada
lapisan kedua adalah adiposa, dan
jaringan terluar adalah
fascia renal. Ketiga
lapis jaringan ini berfungsi
sebagai pelindung dari trauma
dan memfiksasi ginjal
Ginjal menjalankan fungsi y ang vital sebagai pengatur volume dan komposisi
kimia darah dan
lingkungan dalam tubuh
dengan mengekresikan zat terlarut
dan air secara selektif.Fungsi vitalginjal dicapai dengan
filtrasi plasma darah melalui glomerulus
dengan reabsorpsi sejumlah zat terlarut dan air dalamjumlahyang sesuaidisepanjang tubulus ginjal
Kelebihan zat terlarut dan air di eksresikan
keluar tubuh dalam urin melalui
sistem pengumpulan urin (Price dan Wilson, 2012).
Menurut Sherwood (2011), ginjal
memiliki fungsi yaitu:
1. Mempertahankan
keseimbangan H2O dalam tubuh.
2. Memelihara
volume plasma yang sesuai sehingga
sangat berperan dalam pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri.
3. Membantu
memelihara keseimbangan asam basa pada tubuh.
4. Mengekskresikan
produk-produk sisa metabolisme tubuh.
5. Mengekskresikan
senyawa asing seperti obat-obatan.
Ginjal mendapatkan
darah yang harus
disaring dari arteri.
Ginjal kemudian akan mengambil zat-zat y ang
berbaha ya dari darah.
Zat-zat y ang diambil dari
darah pun diubah
menjadi urin. Urin
lalu akan dikumpulkan dan dialirkan
ke ureter. Setelah
ureter, urin akan
ditampung terlebih dahulu di kandung
kemih. Bila orang tersebut merasakan
keinginan berkemih dan keadaan memungkinkan, maka urin yang ditampung dikandung
kemih akan di keluarkan lewat uretra (Sherwood, 2011). Tiga proses utama
akan terjadi di
nefron dalam pembentukan urin,
yaitu filtrasi, reabsorpsi,
dan sekresi. Pembentukan
urin dimulai dengan filtrasi sejumlah
besar cairan y ang hampir
bebas protein dari
kapiler glomerulus ke kapsula
Bowman.
Urin merupakan
hasil metabolisme tubuh yang dikeluarkan melalui ginjal. Dari 1200 ml darah
yang melalui glomeruli per menit akan terbentuk filtrat 120 ml per menit.
Filtrat tersebut akan mengalami reabsorpsi, difusi dan ekskresi oleh tubuli
ginjal yang akhirnya terbentuk satu mili liter urin per menit.
Suatu tindakan mengambil sejumlah
urine sebagai sampel untuk pemeriksaan laboratorium. Urin atau air seni atau air kencing
adalah cairan sisa yang diekskresikan oleh ginjal yang kemudian akan dikeluarkan dari
dalam tubuh melalui proses urinasi. Eksreksi urin diperlukan untuk
membuang molekul-molekul sisa dalam darah yang disaring oleh ginjal dan untuk
menjaga homeostasis cairan tubuh. Urin disaring di
dalam ginjal, dibawa melalui ureter menuju kandung kemih, akhirnya dibuang
keluar tubuh melalui uretra.
Urin terdiri dari air dengan bahan terlarut berupa sisa
metabolisme (seperti urea), garam terlarut, dan materi
organik. Cairan dan materi pembentuk urin berasal dari darah atau cairan
interstisial.
Komposisi urin berubah sepanjang proses reabsorpsi ketika molekul yang penting
bagi tubuh, misal glukosa, diserap kembali ke dalam tubuh melalui molekul
pembawa. Cairan yang tersisa mengandung urea dalam kadar yang tinggi dan
berbagai senyawa yang berlebih atau berpotensi racun yang akan dibuang keluar
tubuh. Materi yang terkandung di dalam urin dapat diketahui melalui urinalisis.
Urea yang dikandung oleh urin dapat menjadi sumber nitrogen yang baik untuk tumbuhan dan dapat
digunakan untuk mempercepat pembentukan kompos.
Fungsi utama urin adalah untuk membuang zat sisa seperti
racun atau obat-obatan dari dalam tubuh. Anggapan umum menganggap urin sebagai
zat yang "kotor". Hal ini berkaitan dengan kemungkinan urin tersebut
berasal dari ginjal atau saluran kencing yang terinfeksi, sehingga urinnya pun
akan mengandung bakteri. Namun jika urin berasal dari ginjal dan saluran kencing yang sehat,
secara medis urin sebenarnya cukup steril dan hampir bau yang dihasilkan
berasal dari urea. Sehingga bisa diakatakan bahwa urin itu merupakan zat yang
steril.
Pemeriksaan
urinalisis dilakukan untuk menentukan dua parameter penting ISK yaitu leukosit
dan bakteri. Pemeriksaan rutin lainnya seperti deskripsi warna, berat jenis dan
pH, konsentrasi glukosa, protein, keton, darah dan bilirubin tetap dilakukan.
Urinalisis adalah tes yang dilakukan pada sampel urin pasien
untuk tujuan diagnosis infeksi saluran kemih, batu ginjal, skrining dan
evaluasi berbagai jenis penyakit ginjal, memantau perkembangan penyakit seperti
diabetes melitus dan tekanan darah tinggi (hipertensi), dan skrining terhadap
status kesehatan umum.
Hasil pemeriksaan urine tidak hanya
dapat memberikan informasi tentang ginjal dan saluran kemih, tetapi juga
mengenai faal berbagai organ tubuh seperti hati, saluran empedu, pancreas, dsb.
Namun, untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang akurat, diperlukan specimen
yang memenuhi syarat. Pemilihan jenis sampel urine, tehnik pengumpulan sampai
dengan pemeriksaan harus dilakukan dengan prosedur yang benar. Berikut ini
macam –
macam pemeriksaan urin :
1. Punks Suprapubik
Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan
pengambilan urin langsung dari kandung kemih melalui kulit dan dinding perut
dengan semprit dan jarum steril. Yang penting pada punksi suprapubik ini adalah
tindakan antisepsis yang baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal
pada daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu dijaga. Bila
keadaan asepsis baik, maka bakteri apapun dan berapapun jumlah koloni yang
tumbuh pada biakan, dapat dipastikan merupakan penyebab ISK.
2. Kateter
Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan
semprit yang steril. Pada cara ini juga penting tindakan antisepsis pada daerah
kateter yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus elalu dijaga. Tempat
penusukan kateter sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang berada di
dalam kandung kemih (ujung distal). Penilaian urin yang diperoleh dari kateter
sama dengan hasil biakan urin yang diperoleh dari punksi suprapubik.
3. Urin Porsi
Tengah
Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisis
merupakan teknik pengambilan yang paling sering dilakukan dan tidak menimbulkan
ketidak nyamanan pada penderita. Akan tetapi resiko kontaminasi akibat
kesalahan pengambilan cukup besar. Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk
persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan menyebabkan kultur
false-negative.
4. Pemeriksaan
Urin Empat Porsi (Meares Stamey)
Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis.
Pemeriksaan ini terdiri dari urin empat porsi yaitu:
a) Porsi pertama (VB1) : 10 ml pertama
urin, menunjukkan kondisi uretra.
b) Porsi kedua (VB2) : sama dengan urin
porsi tengah, menunjukkan kondisi buli-buli.
c) Porsi ketiga (EPS) : sekret yang
didapatkan setelah masase prostat.
d) Porsi keempat (VB4) : urin setelah
masase prostat.
5. Pemeriksaan
laboratorium
Pemeriksaan urinalisis dilakukan untuk menentukan dua
parameter penting ISK yaitu leukosit dan bakteri. Pemeriksaan rutin lainnya
seperti deskripsi warna, berat jenis dan pH, konsentrasi glukosa, protein,
keton, darah dan bilirubin tetap dilakukan.
6. Pemeriksaan
Dipstik
Pemeriksaan dengan dipstik merupakan salah satu alternatif
pemeriksaan leukosit dan bakteri di urin dengan cepat. Untuk mengetahui
leukosituri, dipstik akan bereaksi dengan leucocyte esterase (suatu enzim yang
terdapat dalam granul primer netrofil).Sedangkan untuk mengetahui bakteri,
dipstik akan bereaksi dengan nitrit (yang merupakan hasil perubahan nitrat oleh
enzym nitrate reductase pada bakteri). Penentuan nitrit sering memberikan hasil
false-negative karena tidak semua bakteri patogen memiliki kemampuan mengubah
nitrat atau kadar nitrat dalam urin menurun akibat obat diuretik. Kedua
pemeriksaan ini memiliki angka sensitifitas 60-80% dan spesifisitas 70 – 98%.
Sedangkan nilai positive predictive value kurang dari 80% dan negative predictive
value mencapai 95%. Akan tetapi pemeriksaan ini tidak lebih baik dibandingkan
dengan pemeriksaan mikroskopik urin dan kultur urin. Pemeriksaan dipstik
digunakan pada kasus skrining follow up. Apabila kedua hasil menunjukkan hasil
negatif, maka urin tidak perlu dilakukan kultur.
7. Pemeriksaan
Mikroskopik Urin
Pemeriksaan mikroskopik dilakukan untuk menentukan jumlah
leukosit dan bakteri dalam urin. Jumlah leukosit yang dianggap bermakna adalah
> 10 / lapang pandang besar (LPB). Apabila didapat leukosituri yang
bermakna, perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur. Pemeriksaan langsung
kuman patogen dalam urin sangat tergantung kepada pemeriksa. Apabila ditemukan
satu atau lebih kuman pada pemeriksan langsung, perlu dilakukan pemeriksaan
kultur.
8. Pemeriksaan
Kultur Urin
Deteksi jumlah bermakna kuman patogen (significant
bacteriuria) dari kultur urin masih merupakan baku emas untuk diagnosis ISK.
Bila jumlah koloni yang tumbuh > 105 koloni/ml urin, maka dapat dipastikan
bahwa bakteri yang tumbuh merupakan penyebab ISK. Sedangkan bila hanya tumbuh
koloni dengan jumlah < 103 koloni / ml urin, maka bakteri yang tumbuh
kemungkinan besar hanya merupakan kontaminasi flora normal dari muara uretra.
Jika diperoleh jumlah koloni antara 103 - 105 koloni / ml urin, kemungkinan
kontaminasi belum dapat disingkirkan dan sebaiknya dilakukan biakan ulang
dengan bahan urin yang baru. Faktor yang dapat mempengaruhi jumlah kuman adalah
kondisi hidrasi pasien, frekuensi berkemih dan pemberian antibiotika
sebelumnya.1,5 Perlu diperhatikan pula banyaknya jenis bakteri yang tumbuh.
Bila > 3 jenis bakteri yang terisolasi, maka kemungkinan besar bahan urin
yang diperiksa telah terkontaminasi.
9. Pemeriksaan
Makroskopis Urin
Pemeriksaan makroskopis urine meliputi volume urine, bau,
buih, warna, kejernihan, pH, dan berat jenis.
a) Volume urine
Banyaknya urine yang dikeluarkan oleh ginjal dalam 24
jam.Dihitung dalam gelas ukur. Volume urine normal : 1200-1500 ml/24 jam.
Volume urine masingmasing orang bervariasi tergantung pada luas permukaan tubuh,
pemakaian cairan, dan kelembapan udara / penguapan.
b) Konstruksi
Bau urine yang normal, tidak keras.Bau urine yang normal
disebabkan dari sebagian oleh asam-asam organik yang mudah menguap.
c) Busa
Buih pada urine normal berwarna putih.Jika urine mudah
berbuih, menunjukkan bahwa urine tersebut mengandung protein. Sedangkan jika
urine memiliki buih yang berwarna kuning, hal tersebut disebabkan oleh adanya
pigmen empedu(bilirubin) dalam urine
d) Warna urine
Warna urine ditentukan oleh besarnya dieresis.Makin besar
dieresis, makin muda warna urine itu.Biasanya warna urine normal berkisar
antara kuning muda dan kuning tua.Warna itu disebabkan oleh beberapa macam zat
warna, terutama urochrom dan urobilin.Jika didapat warna abnormal disebabkan
oleh zat warna yang dalam keadaan normal pun ada, tetapi sekarang ada dalam
jumlah besar. Kemungkinan adanya zat warna abnormal, berupa hasil metabolism
abnormal, tetapi mungkin juga berasal dari suatu jenis makanan atau
obat-obatan.Beberapa keadaan warna urine mungkin baru berubah setelah
dibiarkan.
e) Kejernihan
Cara menguji kejernihan sama seperti menguji warna yaitu
jernih, agak keruh, keruh atau sangat keruh. Tidak semua macam kekeruhan
bersifat abnormal. Urine normal pun akan menjadi keruh jika dibiarkan atau
didinginkan. Kekeruhan ringan disebut nubecula dan terjadi dari lender, sel-sel
epitel, dan leukosit yang lambat laun mengendap.
f) pH
pH tidak banyak berarti dalam pemeriksaan penyaring. Akan
tetapi pada gangguan keseimbangan asam-basa penetapan itu member kesan tentang
keadaan dalam tubuh, apalagi jika disertai penetapan jumlah asam yang
diekskresikan dalam waktu tertentu, jumlah ion NH4. Selain pada keadaan tadi
pemeriksaan pH urine segar dapat member petunjuk kea rah infeksi saluran kemih.
Infeksi oleh E. coli biasanya menghasilkan urine asam, sedangkan infeksi oleh
Proteus yang merombak ureum menjadi amoniak menyebabkan urine menjadi basa.
g) Berat jenis
Untuk mengukur berat jenis urine dapat menggunakan urometer,
refraktometer dan carik celup.
B. Alat dan Bahan :
1. Urin
segar
2. Tabung
penampung urin
3. Reagen
carik celup
4. Fabric
5. Tabung
reaksi
6. Capit
C. Prosedur Percobaan :
1. Basahi
seluruh permukaan reagen carik celup dengan sampel urin dan tarik carik dengan
segera, kelebihan urin diketukan pada bagian bibir wadah urin
2. Kelebihan
urin pada bagian belakang carik dihilangkan dengan cara menyimpan carik
tersebut pada kertas agar menyerap urin di bagian tersebut
3. Penghalang
carik secara horizontal dan bandingkan dengan standar warna yang terdapat pada
lebel di wadah carik dan catat hasilnya dengan waktu seperti yang tertera pada
standar carik atau dibaca dengan alat clinitex status
4. Untuk
menganalia bau, urin segera dimasukkan kedalam tabung reaksi, kemudian
miringkan cairan – cairan dan kipas- kipaskan tangan pada permukaan cairan
urin. Cium yang muncul.
5. Warna
dan kejerian diamati pada cahaya yang cukup terhadap urin yang telah dimasukan
kedalam tabung reaksi.
D. Hasil Pengamatan :
Sampel:
urin Salsabila Adlina
1. Sifat
fisik
Warna: kuning jernih
Bau: Tidak berbau
2. Sifat kimia
Glukosa 30 sec : Negative
Bilirubin 30 detik: Negatif
Keton 40 sec: Negatif
Specific gravitasi 45 sec: 1.030
Darah 60 detik: Negatif
60 detik pH: 5.0
Protein 60 detik: Negatif
Urobilinogen 60 detik:
0,2
Nitrit 60 detik: Negatif
Leukosit 1- 2 menit: Negatif
E. Pembahasan
Pada praktikum
ini membahas tentang pemeriksaan urinalisis yang bertujuan untuk membahas
beberapa tes diagnostic yang sering digunakan untuk penentuan penyakit ginjal
dan evaluasi fungsi ginjal secara
makroskopis dan mikroskopis engan menggunakan metode carik celup. Tes urinalisis dibagi menjadi
beberapa metode yang bersifat biokimia atau morfologi. Tes ini penting untuk
mengetahui penyakit ginjal, karena banyak penyakit ginjal yang serius tidak
menimbulkan gejala sampai fungsi ginjal sudah sangat terganggu. Dimana fungsi
ginjal yaitu mengeksresikan bahan kimia asing ( obat – obatan dan sebagainya),
hormone dan metabolit lain dimana fungsi utamanya adalah mempertahankan volume
dan komposisi cairan ekstra seluler dalam batas yang normal.
Hasil eksresi
dari ginjal berupa urin. Urin merupakan cairan sisa yang diekskresikan ginjal
yang akan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses urinasi.urin yang
dikeluarkan terdiri dari beberapa unsur seperti air , protein, ammonia,
glukosa, sedimen, bakteri dan epitel. Unsur tersebut bervariasi perbandingannya
pada orang yang berbeda dan waktu yang berbeda dapat dipengaruhi oleh makanan
atau sesuatu yang dikonsumsi misalnya obat-obatan dan lain-lain.
Komposisi zat
dalam urin berpariasi tergantung zat yang dikonsumsi. Urin normal berwarna
jernih transparan, sedangkan warna kuning muda berasal dari zat warna empedu
(bilirubim dan biliverdin). Urin normal pada manusia terdiri dari air, urea,
asam urat, ammonia, kreatinin, asam laktat, asam fosfat, asam sulfat, klorida,
garam- garam dan zat yang berlebih di dalam darah.
Kandungan urin
ini berpengaruh terhadap penampilan fisik urin seperti kekentalannya, warna,
kejernihan, bau, dan busa. Untuk memeastikan adanya kelainan pada urin
diperlukan beberapa hal seperti warna, bau, kejernihan, dan kekentalan. Warna
merah menandakan adanya darah yang tercampur dalam urin. Hal ini terjadi jika
terjadi infeksi , luka , batu ginjal, tumor, atau meminum obat tertentu. Urin
yang terlalu keruh, menandakan tingginya kadar unsur yang terlarut didalamnya.
Hal ini bisa terjadi karena factor makanan dan adanya infeksi yang mengeluarkan
bakteri atau konsumsi air yang kurang. Bau urin dapat bervariasi karena
kandungan asaam organic yang mudah menguap. Diantarannya bau yang berlainan
dari normal seperti bau makanan yang mengandung zat atsiri seperti jengkol,
pete dan durian. Bau obat- obatan seperti
terpentin, mentol. Bau ammonia biasanya terjadi jika urin dibiarkan tanpa
pengawet atau reaksi karena bakteri yang mengubah ureum didalam kantong kemih.
Bau keton sering terjadi pada penderita kencing manis dan bau busuk terjadi
pada penderita tumor disaluran kemih.
Secara fisik
analisis urin dapat berupa pengamatan warna urin, berat jenis, ph. Sedangkan
analisis kimiawi dapat meliputi analisi glukosa ptotein dan pigmen empedu.
Pemeriksaan analisis urin dapat menggunakan dipstick. Dipstick adalah strip
reagen berupa strip plastic tipis yang ditempeli kertas seluloid yang
mengandung bahan kimia tertentu sesuai jenis parameter yang akan diperiksa. Uji
kimia yang tersedia pada reagen strip umumnya : glukosa, protein, urobilinogen,
ph, BJ, darah, keton, nitrit, dan leukosit esterase.
Cara menggunakan
strip ini adalah dengan mencelupkan strip reagen sepenuhnya kedalam urin segar
selama 2 detik perubahan warna diinterpretasikan dengan membandingkan skala
warna rujukan yang biasannya tertempel pada botol atau reagen wadah strip. Juga
dilihat waktu reaksi untuk setiap item. Kelemahan dari pemeriksaan ini adalah
kurang akurat sehingga harus dilakukan secara hati – hati dan pencahayaan yang
bagus. Dari hasil praktikum diperoleh kadar glukosa pada detik ke 30 negatif,
bilirubin pada detik ke 30 negatif, ketone pada detik ke 30 negatif, sfesifik
gravity pada detik ke 45 menunjukan pada 1.030, blood pada detik ke 60 negatif,
pH pada detik ke 60 5.0, protein pada detik ke 60 negatif, urobilinogen pada
detik ke 60 menunjukan pada 0,2.
nitrite pada detik ke 60 negatif, dan leukosit pada 1-2 menit menunjukan hasil
yang negative.
Dari hasil tes
diagnostic urinalisasi pada sampel yang digunakan menunjukan hasil negative
pada glukosa sebaliknya adanya glukosa dalam urine harus diwaspadai adanya
gangguan atau penyakit. Jika glukosoria bersama hiperglikemia (peningkatan
kadar gula dalam darah) maka kemungkinan adalah diabetes militus, sindrom
cushing, dll. Selanjutnya pada diagnostic bilirubin menunjukan tidak adanya
bilirubin yang terdapat dalam urine karena jika dalam urin terdapat bilirubin
akan menggambarkan kerusakan sel hati (misalnya hepatitis atau sumbatan saluran
empedu). Pada proses selanjutnya bakteri-bakterti dalam usus akan mengubah
bilirubin menjadi urobilinogen karena proses oksidasi, urobilinogen berubah
menjadi urobilin dimana suatu zat yang memberikan warna yang khas pada urine.
Dalam keadaan normal bilirubin tudak ada dalam urin.
Selanjutnya pada
tes keton dalam urin menunjukan hasil yang negative karena jika dalam urin menunjukan hasil keton
yang positif hanya dapat dijumpai pada penderita diabetes militus. Keton ini
merupakan suatu sisa dari metabolisme lemak, jika persediaan glukosa menurun
maka untuk mencukupi suplai energy maka cadangan lemak yang akan dimetabolisme,
dan jika metabolisme lemak meningkat maka akan menyebabkan keton menumpuk dalam
urin atau dinamakan ketonuria. Untuk specific gravity menurut teori pada orang
normal berat jenis urin dalam 1,015-1,025 dari hasil urin yang di peroleh
menunjukan berat jenis urin sebesar 1,030 dimana hasil tes menunjukan hasil
yang mendekati normal jadi specific gravity akan dipengaruhi oleh seberapa
bannyak minum atau mengluarkan air seni,
semakin banyak mengeluarkan air seni akan semakin rendah berat jenis begitu
pula sebaliknya, adanya protein dalam urin akan meningkatkan berat jenis urin.
Jika ada protein dalam urin akan meningkatkan BJ urin. jika ada protein dalam urin
maka setiap 1% proteinuria akan bertambah 0,003 BJ. Jika ada glukosa dalam
urin, maka akan bertambahn 0,004. Pada hasil pH yang didapat menunjukan pH 5,0
hasil tersebut menunjukan keadaan yang normal dimana berdasarkan teori pH urin
yang normal adalah berada pada rentan 4,8-7,4. Beberapa keadaan dapat
menyebabkan pH urin menjadi basa hal ini dikarenakan diet vegetarian, bakteri,
infeksi saluran kencing, obat-obatan dan lain-lain. Sedangkan pH urin bisa
bersifat basa dapat dijumpai pada penderita diabetes, dan orang yang
menggunakan terapi obat-obatan tertentu.
Untuk diagnostic
pengujian leukosit, dimana hasil menandakan tidak adanya leukosit didalam urine
yang artinya keadaan nya normal karena dalam teori menunjukan bahwa leukosit
dalam keadaan normal, jumlah leukosit dalam urin adalah 0 – 4sel. Dimana
peningkatan jumlah leukosit menunjukan adanya peradagan, infeksi atau tumor.
F. Kesimpulan:
Berdasarkan hasil
pengamatan dari sampel urin memberikan hasil bahwa warna dari urin adalah kuning
jernih dan tidak
berbau. Hasil pemeriksaan menggunakan reagen carik celup
menghasilkan hasil sebagai berikut :
Glukosa 30 sec : Negative
Bilirubin 30 detik : Negatif
Keton 40 sec : Negatif
Specific gravitasi 45 sec : 1.030
Darah 60 detik : Negatif
60 detik pH : 5.0
Protein 60 detik : Negatif
Urobilinogen 60 detik :
0,2
Nitrit 60 detik : Negatif
Leukosit 1- 2 menit: Negatif
Hal tersebut
menunjukan bahwa berarti orang tersebut dalam keadan normal atau sehat.
Daftar Pustaka
Gandasoebrata, R. Penuntun
Laboratorium Klinik. 2007. Jakarta: Dian Rakyat
Hoan, Tan Tjay, Dr. Obat – obat Penting
Khasiat, Penggunaan, dan Efek–efek Sampingnya.2010. Jakarta: Elex Media
Komputindo.
Mochtar Rustam. 1998. Obstetri
Fisiologi, Obsterti Patologi. Jakarta : EGC
